L’ostruzione nasale o “naso chiuso” rappresenta non solo un sintomo molto fastidioso, a volte invalidante e debilitante, ma può assumere un significato importante anche come cofattore di altre patologie: sinusiti ricorrenti, otiti ricorrenti, faringiti ricorrenti, russamento cronico, sindrome delle apnee notturne.
I meccanismi in grado di determinare la ostruzione nasale sono molteplici, individuabili con le sempre più innovative indagini strumentali e risolvibili sia con terapia medica che chirurgica.
I progressi in campo diagnostico e terapeutico permettono oggi interventi sempre più conservativi ma allo stesso tempo più efficaci, eseguibili spesso in anestesia locale o addirittura a livello ambulatoriale, con convalescenza estremamente ridotta e senza fastidiosi tamponamenti nasali.
Le Cause
Le cause più frequenti di ostruzione respiratoria nasale sono rappresentate da:
- anomalie strutturali del setto nasale (la cosiddetta “deviazione del setto”) (Fig. 1), in realtà più raramente di quanto generalmente ritenuto; infatti le deviazioni del setto nasale anche se minime possono determinare una sintomatologia ostruttiva quando localizzate in punti critici come la valvola nasale, mentre marcate deviazioni in punti non strategici possono essere del tutto ininfluenti; (link con chirurgia setto)


Accanto a questi due meccanismi, che possono coesistere nello stesso paziente, vi sono molti altri possibili fattori di ostruzione che non debbono essere sottovalutati:
- poliposi nasale (Fig. 3): in fase iniziale in genere i polipi sono confinati nella porzione più alta delle fosse nasali e pertanto essere del tutto ininfluenti ai fini della respirazione, pur potendo determinare una marcata riduzione dell’olfatto; nelle fasi successive possono occupare la porzione inferiore delle fosse nasali, quella maggiormente coinvolta nella funzione respiratoria;

- ipertrofia delle adenoidi (Fig. 4), il tessuto linfatico situato nel rinofaringe, che raggiunge il massimo delle dimensioni tra i 5 e 7 anni di vita e poi tende generalmente ad atrofizzarsi spontaneamente alla pubertà;

- collasso a livello della valvola nasale, ovvero la zona di confine tra la punta del naso e la fossa nasale vera e propria (corrispondente all’esterno alla piccola depressione sulla porzione anteriore della parete laterale del naso). Tale collasso può limitare in modo notevole la respirazione, ed in particolare l’inspirazione. Pertanto il riscontro di una notevole difficoltà nell’inspirazione forzata in presenza di cavità nasali apparentemente perfette deve far sospettare un collasso a livello della valvola nasale, dovuto ad una sua ridotta resistenza strutturale. I famosi “cerotti” o “dilatatori nasali” agiscono proprio attraverso la dilatazione della valvola nasale, impedendone il collasso durante l’inspirazione;
- eccessiva pervietà della fossa nasale (Fig. 5): essa determina una turbolenza dell’aria che ne rallenta il flusso oltre alla formazione ricorrente di croste, dando la spiacevole e fastidiosa sensazione di naso chiuso.

La Diagnosi
La corretta diagnosi dei meccanismi fisiopatologici in causa, di fronte ad un paziente che riferisca un problema di respirazione nasale, è impossibile senza ricorrere ad un’attenta raccolta delle caratteristiche del disturbo e sintomi associati e ad un’adeguata valutazione morfologica e funzionale di tutta la cavità nasale.
Il Trattamento
Posta la diagnosi si potrà condividere con il paziente il tipo di trattamento da affrontare (medico o chirurgico) in maniera cosciente e serena.
Spesso l’intervento, oltre ad eliminare in modo permanente l’ostruzione, può risolvere anche i sintomi accessori. E’ il caso, ad esempio, della cefalea rinogena da ipertrofia dei turbinati o da contatti anomali tra setto e turbinati e dei disturbi dell’olfatto derivanti da ostruzione nasale.
A volte il ripristino della pervietà nasale consente comunque una miglior efficacia delle terapie farmacologiche locali nel controllo di sintomi associati. E’ il caso delle rinopatie allergiche e della sinusite cronica polipoide.
L’intervento però non può essere finalizzato solo alla risoluzione dei sintomi accessori (quali cefalea, disturbi dell’olfatto, secrezione), per i quali il successo non può essere garantito. Non si deve mai intervenire solo perché lo specialista od un esame radiologico abbiano riscontrato una deviazione del setto nasale o un’ipertrofia dei turbinati o piccoli polipi asintomatici ma solo quando il paziente lamenti un effettivo problema di respirazione nasale o quando l’ostruzione può determinare altri problemi, quali faringiti o tracheobronchiti ricorrenti.
Compito dello specialista è pertanto indagare l’effettiva necessità di una migliore respirazione nasale e le reali aspettative del paziente stesso, individuare con precisione le cause che determinano il disturbo e le eventuali complicanze che possono derivare da una mancata correzione dell’ostruzione nasale, informare il paziente sulle possibilità offerte dai vari trattamenti, medici o chirurgici.
La Terapia Medica
Quando l’ostruzione nasale è determinata da una deviazione del setto nasale o quando questa influisca comunque in modo significativo, non esistono alternative alla chirurgia.
Per le riniti e le sinusiti con/senza poliposi nasale i vari trattamenti farmacologici oggi disponibili sono generalmente in grado di risolvere le riacutizzazioni e di offrire benefici, almeno nelle fasi iniziali.
Nelle fasi avanzate con ostruzione nasale importante e persistente, nessuna terapia farmacologica può essere considerata competitiva rispetto alla chirurgia.
I farmaci principalmente impiegati per la gestione del “naso chiuso” sono:
- Vasocostrittori topici (uso limitato ai soli pazienti adulti!)
L’aumento di volume dei turbinati derivante dalla congestione di corpi cavernosi si giova dei vasocostrittori o decongestionanti nasali, che applicati localmente sotto forma di spray sono in grado di ridurre in modo significativo l’ostruzione, seppur per un periodo limitato a qualche ora. Il trattamento con vasocostrittori è utile per un semplice raffreddore o per una riacutizzazione, ma non può però essere proposto quale terapia a lungo termine per le conseguenze locali e sistemiche derivanti dall’applicazione protratta.
A lungo andare l’efficacia del farmaco si riduce e anzi l’impiego eccessivo di vasocostrittori può essere direttamente responsabile di una congestione stabile del turbinato (rinopatia medicamentosa) che spinge il paziente ad impiegare il decongestionante ad intervalli sempre più brevi.
A livello sistemico, a causa dell’aumento delle resistenze arteriose, i vasocostrittori possono determinare pericolosi rialzi pressori o ischemie cardiache.
La decongestione farmacologica deve essere quindi prescritta nelle fasi acute di congestione nasale, in pazienti adulti selezionati e per tempi limitati a 3-4 giorni e con un massimo di 3-4 somministrazioni giornaliere.
Per una miglior efficacia, il farmaco deve essere somministrato due volte con un intervallo di 5-10 minuti. La prima applicazione permette infatti generalmente la sola decongestione delle testa del turbinato con una scarsa azione sulla coda che potrà ricevere il farmaco alla seconda somministrazione.
I derivati del cortisone, ormone prodotto anche all’interno del nostro organismo dalla corteccia della ghiandola surrenale, sono farmaci estremamente attivi nel ridurre l’edema tissutale ed in generale l’infiammazione.
Il loro uso sconsiderato, in particolare per via generale, può portare a complicanze anche gravi. Le principali controindicazioni al loro impiego per via generale sono rappresentate dall’ulcera gastroduodenale, dal diabete, da una significativa ipertensione arteriosa, oltre che dal glaucoma oculare e dall’osteoporosi.
In otorinolaringoiatria i cortisonici vengono utilizzati, nel trattamento di molte patologie, sia per via sistemica che come trattamento locale sotto forma di spray o aerosol.
La somministrazione per via sistemica del cortisone deve essere sempre effettuata per periodi brevi e solo quando il trattamento locale risulta insufficiente.
Infatti la possibilità di somministrare il farmaco localmente, direttamente a livello dei tessuti coinvolti dalla patologia, permette trattamenti più prolungati, con una netta riduzione delle complicanze e degli effetti collaterali. Occorre tenere presente che gli steroidi locali di ultima generazione presentano una scarsissima capacità di penetrazione dalla mucosa nasale al circolo ematico con conseguente scarsa possibilità di dare effetti collaterali a livello sistemico.
Nel trattamento dell’ostruzione nasale l’impiego di cortisonici sotto forma di spray nasali si rivela particolarmente efficace nel controllo della rinite (sia allergica che non allergica) e della poliposi nasale, anche nel periodo post-operatorio dove risulta efficace nel ridurre i tempi di recidiva.
L’efficacia sui turbinati nelle rinopatie allergiche è decisamente minore rispetto al potente effetto esercitato dai vasocostrittori, ma offre possibilità di protrarre il trattamento più a lungo e con minori conseguenze rispetto a questi ultimi.
Il trattamento locale deve però essere ripetuto ciclicamente nel tempo pena lo svanire di ogni beneficio ottenuto.
- Soluzioni saline
Il lavaggio con soluzioni saline (la normale soluzione fisiologica) costituisce un elemento fondamentale del trattamento di ogni patologia nasale e nel periodo post-operatorio.
Il lavaggio è infatti in grado di allontanare rapidamente gli allergeni dalla mucosa nasale e di rimuovere secrezioni e croste che possono contribuire all’ostruzione o al mantenimento di una rinite.
La somministrazione diretta può avvenire mediante spray, siringa, bottiglia speciale con tappo forato, doccia nasale da collegare al compressore dell’aerosolterapia o speciali preparazioni pronte disponibili in farmacia.
- Antistaminici
L’istamina è un mediatore dei processi infiammatori ed in particolare delle reazioni allergiche. La sua liberazione a livello della mucosa nasale determina congestione ed edema (infiltrazione di liquido). I farmaci antistaminici agiscono bloccando l’azione dell’istamina a livello dei recettori.
Gli antistaminici di nuova generazione permettono spesso un efficace controllo di molti sintomi accessori delle allergie nasali (starnuti, prurito, secrezione) senza significativi effetti collaterali. In particolare con i nuovi antistaminici è nettamente ridotta la sonnolenza e pertanto possono essere somministrati anche al mattino potendo così meglio controllare i sintomi nel corso delle ore diurne e quindi nel corso delle proprie attività.
Gli antistaminici sono però decisamente meno efficaci nei confronti dell’ostruzione nasale.
L’efficacia terapeutica degli antistaminici, come per i vasocostrittori ed i cortisonici, è limitata ovviamente al solo periodo di trattamento.
- Antileucotrieni
Gli antileucotrieni agiscono inibendo la produzione di alcuni mediatori (leucotrieni) dell’infiammazione e delle reazioni allergiche.
Nel campo otorinolaringoiatrico vengono in genere impiegati nel trattamento della poliposi nasale quando associata ad asma e in quello della rinite non allergica con eosinofili e/o mastociti.
L’assenza di effetti collaterali significativi consente trattamenti prolungati nel tempo, condizione ideale per la profilassi delle recidive di poliposi nasale.
- Antibiotici
Batteri, virus e miceti rappresentano i principali agenti infettanti che possono coinvolgere i distretti otorinolaringoiatrici.
Gli antibiotici hanno una sola azione terapeutica: uccidono i batteri e/o ne impediscono la moltiplicazione. Non hanno nessuna azione contro virus o miceti. Servono quindi solo per trattare le infezioni batteriche nel corso di una rinosinusite acuta sia essa primaria che complicante una sinusite cronica.
La maggior parte delle comuni specie batteriche convive pacificamente sulle nostre mucose (germi saprofiti) e diventa aggressiva solo in condizioni particolari.
La presenza di batteri comuni, anche se accertata da esami batteriologici, non costituisce la prova che essi siano responsabili di una infezione se non ci sono sintomi o reperti obiettivi specifici.
La maggior parte delle patologie a carico dell’orecchio, del naso e della gola non riconoscono peraltro una causa infettiva, e non risentono quindi in alcun modo della terapia antibiotica.
La sinusite non è causata di per sé dall’infezione batterica, salvo caso particolari, quanto dalla congestione e blocco delle vie di ventilazione e drenaggio, che non può essere risolto con la terapia antibiotica e che necessita invece di un trattamento decongestionante con vasocostrittori e cortisonici.
Ovviamente l’antibiotico deve essere prescritto per una durata ed un dosaggio adeguati in presenza di una rinosinusite acuta purulenta.
Per la prevenzione di una possibile sovrainfezione batterica in occasione di una rinite virale (il comune raffreddore), quando vi siano fattori predisponenti, sono spesso sufficienti brevi trattamenti locali a livello nasale. In questo caso l’ideale è l’utilizzo di soluzioni antibiotiche normalmente utilizzate per la terapia intramuscolare o endovenosa e somministrate mediante lavaggio diretto delle cavità nasali.
- Mucolitici
Si tratta di farmaci, per uso locale o somministrati per via orale, in grado di rendere le secrezioni più fluide. Possono avere un ruolo importante nell’ostruzione nasale, quando questa sia determinata dal ristagno di secrezioni dense.
- La Terapia Biologica
Nella infiammazione di tipo 2 e di conseguenza nella poliposi nasale, le possibilità terapeutiche fino a pochi anni addietro erano limitate a steroidi topici e sistemici, lavaggi nasali, a volte antibiotici ed in caso di fallimento, nonostante i vari cicli ripetuti, si passava ad uno o più interventi chirurgici.
Una soluzione è venuta dalle Terapie Biologiche, che permettono di offrire al paziente qualcosa in più, in maniera mirata, e consentono di evitare l’intervento chirurgico fino nell’85% dei casi circa.
Le condizioni che maggiormente beneficiano di tale terapia sono riportate nel seguente elenco:
- Si tratta in genere di pazienti non responder a terapia medica massimale
- In genere si trova una ipereosinofilia circolante e/o tissutale
- Le IgE sono spesso elevate
- Spesso ci sono comorbilità, quali la dermatite atopica, l’asma, l’esofagite eosinofila.
Immunoterapia o desensibilizzazione specifica
Le rinopatie allergiche nelle quali sia stata individuata con certezza una specifica ipersensibilità nei confronti di un determinato allergene possono giovarsi della terapia desensibilizzante specifica nota comunemente come “vaccino “.
L’immunoterapia specifica può essere praticata oltre che per la tradizionale via sottocutanea anche per via sottolinguale o direttamente a livello nasale.
Il problema è che spesso i pazienti allergici presentano allergie complesse nei confronti di più sostanze a volte anche in tempi successivi e che ogni terapia desensibilizzante per acquistare piena efficacia deve essere ripetuta per almeno 3-5 anni.
Questo tipo di trattamento merita di essere considerato quando i disturbi siano prevalentemente rappresentati da secrezione o starnuti e quando si associ asma mentre quando la ostruzione nasale è il principale sintomo, la chirurgia occupa un posto preminente.
E’ fortemente auspicabile la collaborazione con lo Specialista Allergologo per meglio gestire diagnosi e trattamento di tali pazienti.
- Terapia antireflusso
Il reflusso di succhi acidi gastrici dallo stomaco verso la faringe e le cavità nasali è oggi considerato un importante fattore causale per molte patologie e sintomi a carico dei distretti otorinolaringoiatrici, dalle patologie nasali quali sinusite cronica, ipertrofia adenoidea, ipertrofia dei turbinati, alle patologie infiammatorie faringee e laringee quali faringotonsilliti ricorrenti, laringo-tracheite, disfonie.
In questi casi è oggi disponibile un nuovo test (PEP Test) che permette di confermare la presenza di reflusso faringo-laringeo migliorando così la collaborazione con lo specialista gastroenterologo e la gestione terapeutica della patologia.
La Terapia Chirurgica
- La Chirurgia dei turbinati inferiori
Il ricorso a nuove tecnologie (endoscopia, chirurgia a radiofrequenze, chirurgia a risonanza quantica molecolare, KOS) consente oggi di proporre alcuni trattamenti a livello ambulatoriale, a volte senza necessità di alcuna anestesia e con la possibilità per il paziente di tornare a domicilio poche ore dopo l’intervento.
In ogni caso il ricovero, salvo eventuali complicanze non supera mai le 24-48 ore, con 1-2 notti di degenza, anche per gli interventi più complessi.
I tamponi nasali
Il tamponamento nasale tradizionale rappresenta l’aspetto più critico nella decisione del paziente di sottoporsi all’ intervento chirurgico, spesso anche a causa della vecchia abitudine di mantenere i tamponi per lunghi periodi (a volte anche 7-10 giorni). In realtà la permanenza dei tamponi oltre 3-4 gg è pericolosa per il rischio di infezioni e per la mancata ventilazione dei seni paranasali e dell’orecchio.
In molti casi un tamponamento di 1-2 giorni è più che sufficiente
ed è spesso una condizione essenziale per la buona riuscita della chirurgia nasale per diversi motivi.
- Nella chirurgia del setto, la compressione permette di evitare l’ematoma e l’ascesso del setto nasale, complicanze molto rare ma pur sempre possibili, e stabilizza il setto nella nuova posizione.
- Nella decongestione sottomucosa dei turbinati, con la quale si realizza l’asportazione dei corpi cavernosi pur lasciando integra la struttura portante, la compressione permette lo sviluppo di aderenze fibrose all’interno del turbinato “svuotato” che ostacolano la successiva ricrescita del tessuto vascolare asportato.
La mucosa nasale presenta un elevato potere rigenerativo che può facilitare la formazione di briglie cicatriziali e aderenze, quando non venga inserito del materiale di separazione tra setto e turbinati.
I materiali utilizzati per effettuare il tamponamento nasale sono sostanzialmente rappresentati dai tamponi in materiale poroso espandibile (eventualmente dotati di un tubicino di ventilazione) (Fig. 6) e dalle splints (Fig. 7) in materiale plastico morbido.


Il tamponamento con garze merita di essere citato solo come dato “storico” ed era giustificato solo in un epoca nella quale non erano ancora disponibili alternative. Si tratta infatti di una tecnica molto fastidiosa sia nella fase di introduzione (quando l’intervento sia eseguito in anestesia locale) che al momento della rimozione, a causa delle inevitabili aderenze tra le garze e la mucosa nasale. Oltretutto offre un controllo dell’emorragia meno efficace.
I tamponi in materiale poroso espandibile al momento dell’inserimento sono costituiti da una lamina sottile inseribile nella cavità nasale anche in anestesia locale, che viene fatta espandere successivamente all’interno della cavità nasale adattandosi alla sua conformazione. Questo tipo di tamponi assicura un controllo ottimale del sanguinamento postoperatorio. La rimozione del tampone è minimamente fastidiosa utilizzando specifici accorgimenti nella fase di introduzione o abbinandoli all’uso delle splints.
Gli splints in materiale plastico flessibile sono costituiti da materiale plastico morbido e flessibile e sono conformati sulla forma delle fosse nasali per garantire l’ottimale compressione del setto e la prevenzione di sinechie post-operatorie. A volte si possono usare da soli (senza ricorrere ai tamponi) e pertanto non ostruiscono in alcun modo la fossa nasale, la respirazione non è ostacolata ed è quindi generalmente migliore di quella preoperatoria, permettendo sin da subito di apprezzare (almeno in parte) il beneficio dell’intervento.
Rispetto ai tamponi più tradizionali gli splints offrono però un minor controllo del sanguinamento. Queste caratteristiche rendono gli splints in materiale plastico flessibile il dispositivo ideale ogni qualvolta il sanguinamento postoperatorio non costituisca un problema. Interventi con maggior rischio di emorragia postoperatoria si giovano di tale metodica abbinando gli splints ai tamponi di materiale poroso espandibile.
Il post-operatorio
Il dolore: gli interventi sui turbinati non comportano generalmente alcun dolore postoperatorio, mentre una lieve sensazione dolorosa locale, perfettamente controllabile al bisogno con i comuni analgesici, può essere talvolta riferita per gli interventi sul setto nasale.
Il sangue: eventuali striature di sangue per qualche giorno sono da considerare normali e non debbono allarmare.
La febbre: raramente può comparire una transitoria reazione febbrile nei primi giorni, quasi mai elevata.
Il ritorno alle attività: immediato per il trattamento con il sistema KOS, il giorno successivo dopo terapia con Sistema a Radiofrequenza e/o Risonanza Quantica Molecolare, di circa 7 giorni per gli interventi di correzione funzionale del setto nasale o per la poliposi nasale, sebbene attività lavorative più sedentarie possano essere anche riprese anche prima.
I benefici dell’intervento cominciano ad apprezzarsi dopo 7-10 giorni dall’intervento perché nei primi giorni la pervietà nasale può ridursi a causa della formazione di croste e del ristagno delle secrezioni, conseguenti ad una transitoria inattività del sistema di traporto mucociliare. La ripresa della percezione olfattiva può essere più lenta, soprattutto nei pazienti operati per poliposi nasale. Non è peraltro possibile in alcun modo garantire in anticipo alcun risultato relativamente a questo disturbo. Per i primi giorni dopo l’intervento il paziente può avere la sensazione di respirare aria troppo fredda a causa della riduzione dei corpi cavernosi costituenti i turbinati.
La terapia post-operatoria: fondamentali sono i lavaggi postoperatori (da eseguire più spesso possibile) delle cavità nasali con soluzione salina per ammorbidire le croste e facilitare l’espulsione di eventuali secrezioni dense: in questo modo si riduce la possibilità di infezione e si velocizza la guarigione. Altri farmaci saranno prescritti in relazione alla tipologia di intervento e alla condizione clinica specifica.
I controlli post-operatori: un buon intervento di chirurgia nasale funzionale prosegue con i controlli post-operatori, necessari per rimuovere eventuali croste o aderenze. Il primo controllo dopo lo stamponamento (quando necessario) è previsto in genere dopo 7-10 giorni. I successivi controlli vengono programmati ad intervalli sempre maggiori in considerazione della naturale ripresa della fisiologia nasale, in genere prevista nell’arco di 2-3 mesi.
Nel caso della poliposi nasale o delle patologie naso-sinusali su base allergica, un controllo periodico è comunque consigliabile vista la possibilità di recidive.