Cosa è la Timpanoplastica?
La timpanoplastica è l’intervento chirurgico tramite il quale si procede alla riparazione della membrana timpanica e della catena ossiculare.
In relazione al tipo di danno da riparare possiamo distinguere le timpanoplastiche secondo la classificazione di Wullstein (1956) in 5 tipi (Fig. 1):
- Tipo I: miringoplastica (Catena intatta)
- Tipo II: distruzione della membrana timpanica + martello parzialmente eroso (neotimpano sul complesso incudostapediale intatto o sui resti del martello)
- Tipo III: distruzione della membrana + martello e incudine erosi (neotimpano sul capitello della staffa)
- Tipo IV: come tipo III, manca anche la sovrastruttura della staffa. Platina mobile (neotimopano su platina mobile)
- Tipo V : Come tipo IV, platina fissa
- Va Neotimpano su fenestrazione del canale semicircolare laterale
- Vb Stapedectomia
Si può associare l’intervento chirurgico di mastoidectomia per bonificare i processi infettivi a carico della mastoide e la dilatazione della tuba di Eustachio con tecnica “a palloncino” o “balloon” in caso di insufficienza tubarica associata.
Quali esami eseguire prima dell’intervento chirurgico di Timpanoplastica?
Le indagini strumentali sono fondamentali per definire il tipo di intervento chirurgico da praticare e scegliere l’approccio, transcanalare, endaurale o retroauricolare, e la tecnica, microscopica o endoscopica.
Prima dell’intervento chirurgico, in genere si praticano in associazione all’otomicroscopia:
- Rinofibroscopia onde escludere patologie concomitanti del naso e dei seni paranasali (come ad es. deviazioni del setto nasale, ipertrofia dei turbinati, ipertrofia delle vegetazioni adenoidee, rinosinusiti acute o croniche con/senza poliposi associata) da trattare contestualmente o precedentemente all’orecchio.
- Audiometria che in genere evidenzia una perdita uditiva di tipo trasmissivo tra i 20 e i 50 dB.
- TC delle rocche petrose soprattutto nel sospetto di colesteatoma per evidenziare eventuale osteolisi che in genere si verificano a carico del muro della loggetta in epitimpano o del canale semicircolare laterale o del tegmen con possibile ernia meningo-encefalica (Fig. 2).
Quali sono le indicazioni all’intervento chirurgico di Timpanoplastica?
Le principali indicazioni dell’intervento chirurgico di Timpanoplastica sono rappresentate da:
- Otite Mucosa Essudativa Aperta
a. All’otomicroscopia si rileva perforazione non marginale della membrana timpanica con la mucosa della cassa timpanica che può andare da un aspetto normale o lievemente eritematoso (arrossato) (Fig. 3) fino ad ispessirsi e diventare polipoide (Fig. 4).
b. Clinicamente sono presenti riduzione uditiva ed otorrea (secrezione dall’orecchio) ricorrente in genere inodore e filante ma che diventa abbondante, purulenta e fetida nel corso di infezione.
L’indicazione in caso di perforazione semplice della membrana timpanica senza infezioni ricorrenti viene dalla volontà del paziente di migliorare la propria performance uditiva o di liberarsi dalla necessità di evitare sempre l’ingresso di acqua nell’orecchio o se per il lavoro svolto esiste un elevato rischio di infezioni ricorrenti (esposizione a polveri, acqua, etc.).
Al contrario, in caso di infezioni ricorrenti dell’orecchio l’indicazione all’intervento chirurgico di Timpanoplastica viene data dal chirurgo per evitare le possibili seppur rare complicanze quali la perdita uditiva neurosensoriale permanente, le infezioni meningee o encefaliche, l’otite esterna maligna, la paralisi del nervo facciale.
Indispensabile prima di procedere alla chirurgia dell’orecchio medio è asciugare l’orecchio con la terapia medica sistemica e locale, onde aumentare la percentuale di successo dell’intervento stesso.
2. Tasche di retrazione (Fig. 5-6)
Nelle tasche di retrazione a fondo inesplorabile per un falso tappo di cerume profondo (falso perché sono cellule desquamate, profondo oltre il limite delle ghiandole ceruminose) è indicato l’intervento chirurgico di Timpanoplastica ai fini di eliminare le strutture dell’orecchio medio alle quali aderisce la sacca e trattare la causa della tasca.
3. Otite media cronica colesteatomasa acquisita (Fig. 7)
In genere deriva (secondo la teoria della retrazione) dalla evoluzione di una tasca di retrazione per la progressiva aderenza della sacca alle strutture dell’orecchio medio con infezioni locali che determinano desquamazione progressiva e perdita della capacità di autodrenaggio della tasca con conseguente accumulo di squame di cheratina → macerazione ed infezione → rottura del fondo della sacca → flogosi mucosa della cassa → produzione di enzimi osteolitici → erosione ossea.
Nel sospetto di colesteatoma, a meno che non ci siano controindicazioni di ordine generale all’intervento, è sempre consigliabile procedere chirurgicamente vista la progressiva evoluzione della erosione ossea determinata dal colesteatoma con conseguenti gravi complicanze quali:
- Fistole labirintiche, per il 90% a carico del canale semicircolare laterale
- Paralisi del nervo facciale (favorita da una deiscenza fisiologica del canale)
- Migrazione del colesteatoma verso l’apice petroso
- Infezioni endocraniche (meningite, ascessi cerebrali, tromboflebite del seno laterale).
Come si svolge l’intervento chirurgico di Timpanoplastica?
L’intervento viene in genere eseguito in anestesia generale.
L’intervento può essere eseguito per via transcanalare (attraverso il condotto uditivo esterno e senza incisioni visibili), per via endaurale (attraverso una piccola incisione nel padiglione auricolare) o per via retroauricolare che consente maggior spazio per le manovre chirurgiche.
Nel terzo caso l’incisione viene praticata a livello del solco retroauricolare dove lascerà una cicatrice praticamente invisibile.
In alcuni casi si rende necessario eseguire l’intervento in 2 tempi, a distanza di 6-12 mesi l’uno dall’altro.
In relazione alla preservazione o meno della parete posteriore del condotto uditivo esterno le timpanoplastiche vengono divise in:
- Chiuse: si preserva la parete posteriore del condotto uditivo esterno.
Le indicazioni sono: la maggior parte dei casi di otite media cronica non colestatomatosa e l’otite colesteatomatosa nei bambini e nei pazienti che presentano una mastoide molto pneumatizzata, a condizione di poter eradicare con certezza il colesteatoma.
- Aperte: la parete posteriore del condotto uditivo esterno viene abbattuta creando una sola cavità che comprenda il condotto uditivo e la mastoide per essere sicuri di una eradicazione totale del colesteatoma.
Quali sono le precauzioni da seguire dopo l’intervento chirurgico di Timpanoplastica?
Il paziente viene dimesso con un bendaggio auricolare. Sino al momento della rimozione dei punti di sutura e del tampone auricolare (in genere tre settimane dopo l’intervento) il paziente dovrà cambiare quotidianamente la medicazione al di sotto del bendaggio servendosi di comuni garze o fazzolettini di carta. La presenza di macchie scure sui fazzolettini è assolutamente normale.
Il paziente dovrà seguire le seguenti raccomandazioni per tutto il tempo che consiglierà lo specialista in relazione al caso specifico:
- Non far entrare acqua nel condotto uditivo
- Soffiare il naso delicatamente
- Starnutire a bocca aperta
- Non guidare l’auto per 3-4 giorni ma è possibile viaggiarci come passeggero
- Non viaggiare in aereo
