Riduzione tonsillare o Tonsillectomia nei bambini con sindrome delle apnee in sonno ?
La Riduzione Tonsillare (tonsillectomia subtotale, tonsillectomia parziale o tonsillectomia intracapsulare) viene sempre più frequentemente proposta come alternativa alla tonsillectomia classica nei bambini con disturbi del sonno.
La riduzione tonsillare si è dimostrata essere efficace almeno quanto la tonsillectomia nei pazienti pediatrici con apnee notturne ed è gravata da un tasso di emorragie post-operatorie inferiore del 79%, minor dolore post-operatorio ed una più rapida ripresa delle attività normali e della normale alimentazione.
I sintomi più comunemente sospetti per la presenza di apnee in sonno sono i seguenti:
- Russamento rumoroso
- Pause respiratorie
- Suoni di soffocamento
- Agitazione
- Risvegli frequenti.
Per comprendere se il bambino presenta sintomi sospetti per apnee in sonno compila il questionario OSA-18. Se i valori fossero patologi consulta lo specialista Otorinolaringoiatra per comprendere quale possa essere il motivo.
In questi casi oltre a raccogliere tutte le informazioni riguardanti i sintomi, si procederà a praticare una visita completa di videorinofibroscopia per valutare le dimensioni delle adenoidi e delle tonsille e di esame impedenzometrico in caso di sospetta presenza di secrezione catarrale nell’orecchio medio.
A completamento si potrà procedere ad eseguire un monitoraggio cardio-respiratorio notturno per identificare la presenza e il tipo di apnee durante il sonno e classificarne la gravità.
I bambini che più frequentemente soffrono di apnee in sonno sono quelli con Adenoidi e Tonsille palatine di III-IV grado (ossia che occupano più del 50% degli spazi a disposizione).
Quando pratico la Riduzione Tonsillare?
Pratico la riduzione tonsillare a bambini con apnee in sonno di grado moderato/lieve legate ad una ipertrofia adenoidea di 3°/4° grado (in una scala di 4) cui si associa una ipertrofia tonsillare di 2°/3° grado (in una scala di 4).
Nelle forma di apnee di grado severo si devono valutare e discutere con i genitori del piccolo paziente i vantaggi/svantaggi dell’asportazione completa o parziale delle tonsille.
Recenti studi stanno prendendo in considerazione la Riduzione Tonsillare anche nelle tonsilliti ricorrenti con il valore del TAS entro limiti ben definiti.
Altra attuale indicazione è il paziente adulto con alitosi da tonsilloliti o calcoli tonsillari, formati da batteri, residui di cibo e di muco calcificati all’interno delle cripte tonsillari.
Quale Tecnica adopero per ridurre le tonsille palatine?
La tecnica normalmente utilizzata è la Tonsillotomia Intracapsulare.
Si riduce il volume delle tonsille palatine lasciando in situ uno strato più o meno sottile di tessuto linfatico a “protezione” della capsula tonsillare
Normalmente si utilizza una pinza bipolare collegata ad un generatore di radiofrequenza o risonanza quantica molecolare.
L’intervento viene eseguito in anestesia generale con intubazione.
Si utilizza una lama particolare con scanalatura centrale nella quale corre il tubo endotracheale per evitare che venga compresso durante l’intervento; questo crea meno problemi all’anestesista nel mantenere un idoneo livello di saturazione durante tutto l’intervento.
Si Introduce nel parenchima tonsillare la parte attiva della pinza bipolare, si inizia dal polo inferiore e si procede in direzione caudo-craniale e postero-anteriore.
Il numero di passaggi varia da 5 a 15, la durata dell’intervento comprensiva dell’asportazione delle adenoidi, è in media di 20 minuti.
(loggia tonsillare con escare in assenza delle tonsille)
Risultati
A 6 mesi dall’intervento le apnee del sonno si riducono in maniera significativa come dimostrato dal monitoraggio cardio-respiratorio notturno e come percepito dai genitori.
Il dolore è sovrapponibile a quello della normale tonsillectomia ma è più breve così come più veloce è il ritorno alle normali attività e a alla normale alimentazione.
Nella nostra esperienza oramai decennale e con oltre 1000 bambini operati con questa tecnica, non abbiamo avuto alcuna emorragia significativa con la riduzione tonsillare perché i vasi sanguigni interessati in quest’intervento sono di minore calibro rispetto a quelli della tonsillectomia classica.
Tali vasi, inoltre, vengono immediatamente coagulati durante la procedura di riduzione.
Il tasso di emorragie anche minime nella riduzione tonsillare è inferiore all’1% ed in genere non richiedono un reintervento contro il 2.9-4.5% dell’intervento di tonsillectomia dove spesso è richiesta la revisione chirurgica.
Considerazioni relative al rischio emorragico
- il rischio di emorragia nei bambini di età scolare (> 6 anni) risulta tre volte maggiore di quelli di < 6 anni
- il rischio di emorragia risulta essere 1.3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine
- il tasso di emorragia risulta maggiore nelle tonsillectomie per diagnosi infettive (tonsilliti recidivanti, ascessi, etc.)
Quando si verifica più facilmente l’emorragia
- In prima giornata operatoria si può avere l’apertura di una arteriola o il distacco accidentale di punti di sutura
- Tra il 6° e il 10° giorno post-operatorio si può avere la caduta precoce di un’escara per esposizione al sole , per ripresa precoce di una normale alimentazione, per sforzi fisici importanti o per l’utilizzo eccessivo di antinfiammatori anche se a volte non si riconosce la causa scatenante (vedi raccomandazioni).
Nelle emorragie più gravi e che non tendono ad arrestarsi è in genere necessario ritornare in sala operatoria per eseguire l’emostasi.
Le recidive. Il tasso di recidiva nella riduzione tonsillare nella nostra esperienza è quasi vicino allo 0% e non ha mai richiesto un reintervento chirurgico.
I fattori predisponenti la recidiva sono rappresentati da:
•Giovane Età (<4 anni)
•Presenza di allergie
•Infezioni tonsillari ricorrenti
Conclusioni
La riduzione tonsillare si è dimostrata essere efficace almeno quanto la tonsillectomia nel miglioramento dei parametri clinici e polisonnografici.
La riduzione tonsillare presenta infatti a suo favore:
•Scomparsa più veloce del dolore
•Ripresa più rapida dell’alimentazione
•Ripresa più rapida delle attività
•Minore tasso di emorragie
